Attraverso questo modulo puoi effettuare una verifica preliminare sulla tua idoneità ed avviare la richiesta di inserimento in graduatoria

Si prega di lasciare vuoto questo campo.

SEZIONE A

Puoi dimostrare di aver effettuato almeno 300 ore di volontariato negli ultimi 5 anni?

SiNo

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Un tuo famigliare (genitore/fratello/figlio) può dimostrare di aver effettuato almeno 300 ore di volontariato negli ultimi 5 anni?

SiNo[/group]

[group group-parents clear_on_hide] Nome e Cognome della persona che ha effettuato il volontariato[/group]
[group group-parents-grade clear_on_hide] Grado di parentela con il richiedente l'inserimento in graduatoria
Padre/MadreFiglio/FigliaFratello/Sorella[/group]

[group group-noidoneo clear_on_hide]

[group group-isee clear_on_hide]

SEZIONE B

Il candidato rientra in uno dei seguenti parametri?

ISEE inferiore a 11.000 euroISEE inferiore a 14.000 euro con 1 figlio a caricoISEE inferiore a 17.000 euro con 2 figli a caricoISEE inferiore a 20.000 euro con 3 figli o più a caricoNessuno di questi [/group]

[group group-noidoneo1 clear_on_hide]

[group group-spesemediche clear_on_hide]

SEZIONE C

Il candidato può dimostrare una delle seguenti situazioni relative alle spese mediche sostenute negli ultimi 12 mesi? (le spese mediche già sostenute aumenteranno il punteggio in graduatoria)

spese superiori a 1.000 Eurospese superiori a 2.000 Eurospese superiori a 3.000 Eurospese superiori a 4.000 Eurospese superiori a 5.000 EuroNessuno di questi [/group]

[group group-idoneo clear_on_hide]

DICHIARAZIONE E LIBERATORIA

[/group]

[group group-liberatoria clear_on_hide]
Nome e cognome del/della candidato/a

Ho compreso i punti da 1 a 6 delle “Condizioni generali per i candidati richiedenti cure mediche ad un costo agevolato” e il funzionamento della graduatoria dei candidati per il progetto “Il Dono della Salute”; ho compilato correttamente le informazioni richiese dalle Sezioni A, B e C (o solo B e C per un minore) e attesto che esse sono veritiere.Sono consapevole che in caso di dichiarazione mendace questa è punibile ai sensi del Codice Penale, secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese sopra, decadranno tutti i benefici conseguenti dal progetto “Il Dono della Salute”, sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000).Inoltre nel momento in cui comincerò ad avere rapporti con il “Biomedic Clinic & Research” e firmerò il consenso informato sanitario, che è richiesto per legge, sollevo l’Associazione LIFE, i suoi dirigenti e associati da ogni responsabilità relativa alla mia salute e ai trattamenti sanitari che avrò effettuato.

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI

Dichiaro di aver preso visione dell'informativa estesa, pertanto
DO IL CONSENSONON DO IL CONSENSO
all’uso dei miei dati personali anche particolari (sensibili) al fine di usufruire del servizio, che ha presupposti medici, per il tramite dell’Associazione LIFE APS - sede legale: Via dei Salici, 28 - 26020 Palazzo Pignano (CR). Sono consapevole che questi dati verranno trasmessi al Centro Medico Polispecialistico di Medicina Integrata Biomedic Clinic & Research Srl - Via Belvedere, 11 - 22079 Villa Guardia (CO).

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